LIRIWEB.IT 09/12/2005
L’ARTRITE REUMATOIDE: NUOVE ACQUISIZIONI TERAPEUTICHE.
Battisti E., Culicchi V., Albanese A., Bianciardi L., Piazza E., Giordano N.
Centro TAMMEF. Università degli Studi di Siena
L'artrite reumatoride (A.R.) è una malattia cronica, la quale colpisce la membrana sinoviale delle articolazioni. Tale membrana reagisce all'infiammazione, aumentando di volume e dando origine al panno sinoviale, il quale, invadendo la cartilagine, ne provoca l'erosione e la graduale distruzione. Questo processo proliferativo si estende all'osso e l'infiammazione arriva ad interessare tutti i tessuti che circondano l'articolazione, provocandone in modo graduale la distruzione della stessa e la relativa invalidità di chi ne soffre.
Colpisce preferibilmente le donne con un rapporto di 4:1. Sebbene sia possibile la sua comparsa nell'età pediatrica (artrite giovanile), l'A.R. si rivela per lo più tra i 35 e i 50 anni di età. E' a decorso ciclico con fasi di riacutizzazione, che si alternano a periodi di remissione della malattia. Segni caratteristici sono l'anemia, la febbre e l’astenia, oltre naturalmente al dolore articolare con tumefazione e rigidità mattutina, che colpisce le articolazioni in modo simmetrico.
Gli esami di laboratorio sono da effettuarsi inizialmente almeno ogni 45 gg. e sono VES, PCR, emocromo + formula, azotemia, creatinina, proteine con elettroforesi, Waaler Rose, R.A. test, complemento, immunocomplessi circolanti, esame urine ecc. Indispensabili sono le radiografie delle articolazioni colpite.
I farmaci utilizzati nella cura dell'Artrite Reumatoide sono molteplici; le proprietà e i loro effetti collaterali a breve e lungo termine sono ormai conosciuti, in quanto il 90% di essi è usato ormai da molti anni. L'approccio terapeutico negli ultimi anni è notevolmente cambiato in quanto si tende ad aggredire la malattia fin dal suo esordio, con farmaci che in passato erano utilizzati come ultima possibilità.
La terapia è fondata su due classi di farmaci, "sintomatici" e "di fondo".
Tra i farmaci "sintomatici" troviamo l'aspirina, i FANS e i cortisonici, farmaci capaci di contenere il dolore e l'infiammazione, ma non di cambiare l'evoluzione della malattia.
Appartengono alla categoria dei farmaci "di fondo" quelle sostanze in grado di modificare il decorso clinico della malattia e di rallentare nel tempo l'evoluzione del danno anatomico delle articolazioni. Tra i farmaci in grado di controllare la malattia, i cosiddetti DMARDs (disease modifying anti-rheumatic drugs), quelli più in uso e maggiormente efficaci sono gli antimalarici di sintesi come l’Idrossiclorochina, il Methotrexate, la Sulfasalazina, la Ciclosporina e la Leflunomide.
Questi vengono usati singolarmente, in associazione tra loro o con i corticosteroidi.
Le recenti acquisizioni sul processo reumatoide hanno permesso di mettere a punto farmaci ottenuti mediante biotecnologie, selettivamente mirati ai meccanismi patogenetici della malattia. Tra questi, gli agenti in grado di bloccare il TNFα, Etanercept e Infliximab e gli antagonisti del recettore dell’interleuchina-1 (Anakinra) sono quelli maggiormente sperimentati e gli unici ad essere attualmente autorizzati all’uso clinico in Europa.
L’Etanercept é una proteina di fusione costituita da un dimero della porzione extracellulare del recettore p75 per il TNFα associato al frammento Fc di una IgG1 umana. E’ somministrato per via sottocutanea alla dose di 25 mg due volte la settimana.
L’Infliximab é un anticorpo chimerico (umano-murino) somministrato per infusione endovenosa lenta, ad una dose compresa fra 3 e 10 mg/Kg ogni 4-8 settimane. L’uso di Infliximab va associato a quello del Methotrexate.
L’Anakinra neutralizza l’attività biologica dell’interleuchina-1α (IL-1α) e dell’interleuchina-1β (IL-1β) mediante inibizione competitiva del loro legame ai recettori di tipo I dell’interleuchina-1 (IL-1RI). La dose raccomandata è di 100 mg da somministrare una volta al giorno per iniezione sottocutanea.
Il trattamento anti-TNFα si é dimostrato efficace in studi controllati a breve termine (1 anno) sia in monoterapia (Etanercept) che in terapia di combinazione con Methotrexate (Etanercept e Infliximab). L’efficacia di questi trattamenti risulta spesso superiore a quella dei trattamenti convenzionali, ma non tale da giustificarne per ora l’impiego alternativo in pazienti non precedentemente trattati.
Appare invece di grande rilevanza clinica l’efficacia dimostrata dai farmaci anti-TNFα nei pazienti con malattia in fase persistentemente attiva, nonostante un adeguato trattamento con Methotrexate
Il maggior problema di tossicità si riferisce alla comparsa di infezioni, talora gravi e fatali. Sono stati anche descritti alcuni casi di riattivazione della tubercolosi. Questi effetti indesiderati possono essere in parte legati ai trattamenti concomitanti e a fattori di rischio del paziente come ad esempio diabete scompensato, ulcere cutanee croniche, artriti settiche misconosciute.
Sono riportate con discreta frequenza reazioni locali al sito di iniezione sottocutanea e reazioni orticarioidi e febbrili a seguito di infusione endovenosa.
Altri aspetti includono la comparsa di anticorpi anti-dsDNA e, eccezionalmente, di manifestazioni simil-lupiche, malattie demielinizzanti e citopenie.
I nuovi farmaci anti-TNFα e antagonisti del recettore dell’interleuchina-1 hanno dimostrato una significativa efficacia clinica nell’AR tale da giustificarne una collocazione di rilievo nell’ambito della strategia terapeutica di questa malattia. In considerazione delle conoscenze ancora parziali sugli effetti terapeutici e tossici è quanto mai opportuno provvedere ad una raccolta di dati clinici omogenei e rigorosi.
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