05/12/2006
La diagnosi precoce nell’ Artrite Reumatoide: maggiore efficacia della terapia
Battisti E., Albanese A., Bianciardi L., Piazza E., Rigato M., Giordano N.
Centro  TAMMEF. Università degli Studi di Siena
 
L’AR è una malattia infiammatoria articolare cronica caratterizzata da una proliferazione non controllata di tessuto sinoviale con una comorbidità multisistemica ad ampio spettro, che si manifesta con una prevalenza stimata dello 0.8% nella popolazione generale mondiale e con un rapporto 3:1 nella donna rispetto all’uomo. Questa malattia è responsabile di 250.000 ospedalizzazioni/anno e di circa 9 milioni/anno di visite mediche ambulatoriali e la sua diagnosi rimane essenzialmente una diagnosi clinica, con gli esami di laboratorio e gli studi di immagine, utili solo per una conferma. Pertanto se la formulazione del sospetto clinico è precoce rispetto all’esordio dei sintomi e l’invio al reumatologo è tempestivo, tanto più si ridurranno i tempi per iniziare un trattamento imperniato da un lato su FANS e steroidi per il controllo del dolore e dei sintomi e dall’altro sui DMARDs per il controllo della malattia.
I criteri diagnostici
Nei trial clinici la diagnosi di AR si basa formalmente su sette criteri dell’ARA (American Rheumatism Association):
·    rigidità mattutina delle articolazioni interessate per almeno un’ora dopo aver iniziato il movimento
·    artrite in 3 o più aree articolari
·    interessamento delle mani
·    artrite simmetrica
·    noduli reumatoidi sottocutanei intorno alle articolazioni
·    fattore reumatoide positivo (indice predittivo positivo del 95%)
·    segni radiografici tipici nelle Rx delle mani e dei polsi (erosioni o perdita di densità periarticolare)
Questi criteri sono il riferimento per una diagnosi definitiva che, nella pratica clinica corrente, identifica difficilmente i pazienti nella loro fase di esordio.

Le raccomandazioni cliniche
Per formulare la diagnosi di AR in stadio iniziale (AR early) assumono importanza alcune raccomandazioni, tutte rilevanti e stratificate per il livello delle evidenze scientifiche che le supportano.
Raccomandazioni cliniche orientate al paziente con livello di evidenza consistente:
·    i pazienti con AR dovrebbero essere trattati il più precocemente possibile con DMARDs, per controllare i sintomi e ritardare la progressione della malattia
·    i FANS dovrebbero essere prescritti alla minor dose efficace e ridotti dopo aver ottenuto una buona risposta con i DMARDs
·    gli steroidi a basse dosi sono efficaci come sintomatici, inoltre la minor dose possibile dovrebbe essere usata per il minor tempo possibile
·    la terapia di combinazione sembra essere più efficace che la monoterapia.
Raccomandazioni cliniche orientate al paziente con livello di evidenza limitata:
·    la gastroprotezione va attuata nei soggetti > 65 anni o con una storia di ulcera
Raccomandazioni cliniche orientate alla malattia derivate da consenso:
·    pazienti con malattia articolare infiammatoria della durata di 6-8 settimane trattati con FANS e analgesici dovrebbero essere inviati al reumatologo entro le 12 settimane
·    l’infiltrazione intra-articolare di steroidi può essere utile, ma non va praticata più di 4 volte/anno
·    l’efficacia del trattamento è identificata dalle modificazioni di emoglobina, VES e Proteina C.
·    l’approccio multidisciplinare è utile, specialmente se attuato in tempi brevi
·    l’esercizio fisico è utile per migliorare la capacità aerobica e il tono muscolare senza essere effetti dannosi sull’attività di malattia o il dolore.
La terapia
Nell’AR la distruzione delle articolazioni inizia entro poche settimane dall’inizio dei sintomi e un trattamento precoce riduce la percentuale di progressioni di malattia. Perciò è importante fare diagnosi e iniziare il trattamento il più presto possibile. Nell’ultima decade, l’approccio tradizionale “a piramide” prevedeva una terapia iniziale con farmaci sintomatici come i FANS e gli steroidi, aumentando le dosi o introducendo altri farmaci solo in presenza di una progressione dei sintomi. Oggi si favorisce un approccio a “piramide rovesciata” con inserimento dei DMARDs in prima battuta per rallentare la progressione della malattia. Questa nuova strategia terapeutica fonda le proprie basi su alcuni dati; 1) il danno articolare della malattia inizia rapidamente, 2) i DMARDs sono efficaci se usati precocemente, 3) i benefici dei DMARDs aumentano se i farmaci vengono usati in associazione, 4) attualmente sono disponibili nuovi DMARDs molto efficaci. La combinazione di Methotrexate e nuovi agenti biologici può indurre una remissione di malattia più elevata.

Prognosi
I fattori predittivi di esito negativo della malattia sono rappresentati da un basso score funzionale all’esordio, da un basso status socio economico e culturale, da una storia familiare di malattia e da un rapido interessamento di più articolazioni. La prognosi è peggiore nei soggetti con VES e PCR elevate all’esordio, con un fattore reumatoide positivo e con l’evidenza precoce di modificazioni radiografiche. Gli studi iniziati negli anni 80’ hanno dimostrato che la mortalità non aumenta nei primi otto su tredici anni di follow up, ma il trattamento precoce e l’uso prolungato dei DMARDs potrebbero migliorare ulteriormente questi parametri a condizione che migliori anche il nostro “occhio clinico”.

Conclusioni
In base a quanto detto si può affermare il ruolo cruciale del medico di famiglia nella diagnosi precoce all’esordio della malattia e si sottolinea l’importanza che questo fattore ha nell’indirizzare, fin dall’esordio, i soggetti affetti in protocolli terapeutici che prevedono l’utilizzo di farmaci in combinazione, per un approccio orientato alla prevenzione della funzione e alla qualità di vita, al controllo del dolore e dell’infiammazione, alla protezione delle articolazioni e contro le complicanze sistemiche.